Inschrijfformulier Intervisie

Geinformeerd worden

ik wil graag geïnformeerd worden over de mogelijkheden om te starten en/of deelname aan Intervisie groep voor apothekers.

ik zou mogelijk deel willen nemen:

Maak uw keuze:

1. met eigen groep apothekers

2. aansluiten bij externe groep apothekers

Wil graag meer informatie ontvangen:

Wil graag meer informatie ontvangen over praktische uitvoering

Wil gebeld worden

Wil meer informatie ontvangen m.b.t.

Meer informatie

Eventuele ander opmerking:

Naam: *

Geslacht: *

man

vrouw

Naam praktijk: *

Functie (eigenaar/anders): *

E-mailadres: *

Tel.nummer: *

Contact